Cosa abbiamo imparato senza mai verificarlo? Un inventario delle convinzioni in neuropsichiatria infantile

Tutto quello che abbiamo imparato in formazione, dai maestri, nei reparti, nelle discussioni di caso del lunedì mattina, è stato messo alla prova almeno una volta?

E non lo dico per fare la bastian contraria: quando ci ho provato con le mie convinzioni, ne ho trovate parecchie che reggevano molto meno di quanto pensassi (e qualcuna che reggeva molto meglio, per fortuna).

Mi presento: sono Ilaria Pedi, specializzanda in neuropsichiatria infantile all'ultimo anno, e da gennaio comincerò la scuola di psicoterapia a indirizzo integrato. In questi anni ho cambiato più di un contesto, e a un certo punto mi sono accorta che lo stesso bambino, con la stessa storia, avrebbe ricevuto letture molto diverse a seconda della porta da cui entrava: da una parte si sarebbe parlato soprattutto di dimensioni e di farmaci, dall’altra soprattutto di relazioni e di significati. Ogni scuola ha la sua coerenza, e spesso ottime ragioni; tuttavia queste visioni si parlano poco, e ancora meno si confrontano con la letteratura internazionale. Detta molto semplicemente: ognuno impara dal proprio maestro, e poi insegna quello.

Il quaderno di NPIA nasce da qui. È un inventario delle convinzioni che circolano nella neuropsichiatria infantile italiana, da prendere una alla volta e mettere alla prova con lo stesso metro per tutte le scuole, comprese le mie convinzioni. L’idea in sé non è nuova, per carità: esistono la rubrica “Things We Do For No Reason” del Journal of Hospital Medicine e, in Italia, “Fare di più non significa fare meglio” di Slow Medicine. Quelle iniziative, però, guardano soprattutto a esami e farmaci; a me interessa come ragioniamo quando facciamo una diagnosi o cerchiamo una causa.

Il metodo, in due parole. Ogni convinzione la spezzo in domande più piccole, e per ciascuna mi chiedo in che direzione vanno le prove e quanto ci si può fidare di loro (con una logica ispirata al GRADE, per chi lo conosce). Ne esce un verdetto provvisorio. La distinzione a cui tengo di più è quella tra “non supportata”, cioè qualcuno ha guardato e non ha trovato, e “lacuna”, cioè nessuno ha ancora guardato davvero. Sembra un dettaglio da metodologi, però porta a conclusioni cliniche molto diverse. Prima del verdetto scrivo il caso migliore a favore e quello contro, come lo difenderebbero i colleghi più preparati delle due parti, e ogni scheda finisce con la domanda che mi sta più a cuore: che cosa cambia nel mio modo di guardare il paziente?

Vi faccio un esempio, ed è il mio. La prima convinzione che ho messo sul tavolo è “una buona diagnosi porta a una buona terapia”. Sembra ovvia, no? È la catena che ci insegnano a medicina: diagnosi, indicazione, terapia. Messa alla prova, però, è uscita dalla scheda a pezzi, e i pezzi hanno avuto destini molto diversi.

Il primo pezzo: se un bambino risponde al farmaco, vuol dire che ha il disturbo? Nel 1978, su Science, Rapoport e colleghi diedero una singola dose di destroanfetamina a 14 bambini senza alcun disturbo, bravi a scuola e figli di famiglie dell’ambiente medico. Si muovevano meno, reagivano più in fretta, ricordavano e si concentravano meglio. Nel 1980 aggiunsero a quello stesso gruppo 15 bambini iperattivi e 31 adulti, e gli effetti andavano nella stessa direzione in tutti (con qualche differenza: negli iperattivi alcuni effetti erano più ampi, ma partivano anche da valori più compromessi, e l’euforia la riferivano solo gli adulti). Sono studi piccoli, con una sola dose e un cieco tutt’altro che perfetto (12 bambini su 14 avevano capito in che giorno avevano preso il farmaco); tuttavia la letteratura successiva sul metilfenidato va nella stessa direzione. La parte più bella è che lo scrivevano già loro, quasi cinquant’anni fa: “It is important that no diagnostic significance be inferred from a beneficial drug effect”. Da un effetto benefico del farmaco non si deduce una diagnosi; e questo, aggiungevano, non è un argomento contro il farmaco, così come i diuretici restano importanti nello scompenso cardiaco anche se il loro effetto non è specifico. Verdetto: non supportata. Il bambino che “risponde allo stimolante” non ci sta confermando nessuna diagnosi (e io, lo ammetto, qualche volta l’ho pensato).

Il secondo pezzo, invece, regge: la diagnosi ci dice quanto beneficio aspettarci. Nella meta-analisi di Bridge e colleghi del 2007, per vedere migliorare con un antidepressivo un ragazzo in più rispetto al placebo bisognava trattarne circa 3 con un disturbo d’ansia, 6 con DOC e 10 con depressione. Le meta-analisi successive hanno ridimensionato soprattutto la depressione (Cipriani e colleghi, 2016; Locher e colleghi, 2017), ma la gerarchia ha tenuto: la stessa classe di farmaci attraversa le diagnosi, e la diagnosi ci dice, almeno in parte, quanto possiamo aspettarci (con qualche cautela, perché le diagnosi si confrontano tra trial diversi).

Gli altri due pezzi reggono meno. I trattamenti pensati per una singola diagnosi, finora, non hanno mostrato vantaggi su quelli trasversali (lo studio MATCH e le sue repliche). E in un trial su 1.225 bambini e ragazzi (STADIA, 2025), aggiungere una valutazione standardizzata a quella abituale non ha cambiato né le diagnosi né gli esiti. Se una diagnosi più accurata in sé faccia stare meglio i bambini, nessuno l’ha ancora controllato davvero: per una disciplina che passa mesi a fare valutazioni, è già una notizia.

Così com’era, quindi, la convinzione non regge, e la riscrivo così: una buona valutazione migliora la terapia quando il beneficio dei trattamenti cambia molto da una diagnosi all’altra, quando serve a escludere rischi o cause diverse e quando apre l’accesso alle cure; dove i trattamenti sono trasversali, conta di più il profilo dei problemi. Detta così sembra una postilla da manuale, però nella pratica cambia parecchio. Quando un bambino migliora con il metilfenidato, smetto di leggerlo come una conferma della diagnosi; quando una famiglia aspetta da mesi una diagnosi per ricevere un aiuto, mi chiedo se l’aiuto non possa partire prima (le linee guida svedesi lo chiedono esplicitamente, senza rinunciare alla valutazione); e quando propongo un antidepressivo, la diagnosi mi aiuta a stimare quanto aspettarmi, ma non mi garantisce che funzionerà per quel ragazzo. La catena diagnosi, indicazione, terapia ha ancora senso; solo che adesso ha qualche anello in più, e uno di quelli che davo per scontati non l’avevo mai controllato.

Il lavoro procede a cicli. Pubblico una scheda sul forum con due o tre domande aperte, e per due o tre settimane chiunque può commentare, portando fonti, obiezioni o esperienze cliniche raccontate in termini generali. Poi faccio una live in cui riprendo lo stato dell’arte insieme ai commenti che mi hanno fatto cambiare idea (perché qualcosa cambierà, me lo auguro). Schede, forum e live sono gratuiti, e non ho entrate legate al quaderno. In live finiscono i commenti che portano una fonte nuova, che mettono in crisi la scheda o che costruiscono un caso contrario migliore del mio; prima di citare qualcuno per nome chiederò il permesso, altrimenti il contributo resterà anonimo.

Poche regole, ma ferme (le trovate tutte nel codice di condotta). In primis, qui non si danno indicazioni su singoli casi: se siete genitori siete benvenuti a leggere, ma per vostro figlio la persona giusta resta il clinico che lo conosce. Poi, non si raccontano pazienti reali, nemmeno anonimizzati, e i commenti con dettagli che rendono riconoscibile un minore vengono rimossi. Si discutono le posizioni, non le persone né le scuole. In fine, ma non meno importante, quando si può si porta una fonte, e quando non c’è lo si dice (“è la mia esperienza” è un’informazione legittima, purché presentata come tale).

Per la ricerca bibliografica, l’organizzazione del materiale e la prima stesura mi faccio aiutare anche da strumenti di intelligenza artificiale.

E poi? Le domande su cui sto lavorando sono queste. Il bambino è ADHD o ha l’ADHD? Da qui parte il primo ciclo. Quando un adolescente rifiuta la diagnosi, è un sintomo o un’informazione? Conoscere la causa di un disturbo ci dice davvero quale terapia scegliere? Quanto usiamo, e “arrotondiamo”, le diagnosi per sbloccare supporti e aiuti? E quando l’ADOS-2 e l’impressione clinica non coincidono, a chi diamo ragione?

“Ma chi te lo fa fare, alla fine della specializzazione?” Mi chiederete, ma io credo che i bambini e i ragazzi che vediamo meritino uno sguardo messo alla prova almeno una volta, e perché ho bisogno di sentire la nostra comunità viva.

Per cominciare vi chiedo una cosa sola: scrivete qui sotto una convinzione che avete imparato in formazione e che non avete mai verificato. Anche una riga. Le più interessanti diventeranno le prossime schede!

Fonti principali

• Rapoport JL et al. Science. 1978;199(4328):560-563 (citazioni a p. 562). doi:10.1126/science.341313

• Rapoport JL et al. Arch Gen Psychiatry. 1980;37(8):933-943. doi:10.1001/archpsyc.1980.01780210091010

• Bridge JA et al. JAMA. 2007;297(15):1683-1696.

• Cipriani A et al. Lancet. 2016;388(10047):881-890.

• Locher C et al. JAMA Psychiatry. 2017;74(10):1011-1020.

• Weisz JR et al. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(3):274-282.

• Hukkelberg S et al. BMC Psychol. 2024;12:569. doi:10.1186/s40359-024-02082-0

• Weisz JR et al. J Clin Child Adolesc Psychol. 2020;49(6):883-896. doi:10.1080/15374416.2019.1655757

• Sayal K et al. J Child Psychol Psychiatry. 2025;66(6):805-820. doi:10.1111/jcpp.14090